Drépanocytose

Qu’est-ce que la drépanocytose ?

La drépanocytose, aussi appelée “anémie falciforme”, est une maladie génétique héréditaire qui touche l’hémoglobine, la protéine contenue dans les globules rouges qui sert à transporter l’oxygène dans le corps. 

C’est la maladie génétique la plus répandue dans le monde, avec environ 5 millions de personnes touchées et 300 000 naissances concernées par an.
En France, c’est également la maladie génétique la plus fréquente : elle concerne actuellement environ 11.000 personnes. On estime que 400 enfants drépanocytaires naissent par an en France, dont plus de la moitié en Ile-de-France, principalement issus de la communauté africaine ou antillaise.
En Afrique noire, la prévalence peut atteindre 1 naissance sur 30, et aux Antilles environ 1 sur 280. 

C’est une maladie chronique pour laquelle il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement permettant la guérison.
Cependant, il existe en France un dépistage à la naissance systématique depuis 2000, qui permet une prise en charge précoce et donc un meilleur pronostic et une meilleure qualité de vie pour les personnes atteintes.

Quelle espérance de vie ?

L’évolution de la maladie est très variable. Le risque vital est généralement dû aux complications aiguës et imprévisibles de la maladie.

Les progrès dans la prise en charge de la maladie ainsi qu’un diagnostic plus précoce ont permis d’augmenter significativement l'espérance de vie moyenne des personnes atteintes de drépanocytose : elle est aujourd’hui de plus de 40 ans alors qu’elle était inférieure à 20 ans avant les années 1980.
Cependant, il reste encore beaucoup à faire pour améliorer le quotidien et l’espérance de vie des personnes atteintes de la maladie. 

Quels sont les différents types de drépanocytose ?

La drépanocytose est due à la mutation d’un gène (situé sur le chromosome 11) impliqué dans la fabrication de l’hémoglobine, la protéine des globules rouges chargée de transporter l’oxygène dans le corps. 

C’est une maladie génétique héréditaire à transmission dite autosomique récessive. Le terme “autosomique” signifie que les deux gènes en cause dans la maladie ne sont pas situés sur les chromosomes sexuels (X et Y) mais sur l’une des 22 autres paires de chromosomes que nous possédons. La maladie peut donc apparaître aussi bien chez les filles que chez les garçons.
Nous portons tous deux copies de chaque gène (dont celui impliqué dans la drépanocytose) : une copie est héritée de la mère et une copie est héritée du père. Le terme “récessif” signifie que les deux copies du gène doivent être altérées (mutées) pour que la maladie apparaisse. Ainsi les parents d’un enfant atteint de drépanocytose peuvent ne pas être malades eux-mêmes, mais ils sont tous les deux “porteurs” d’au moins un exemplaire du gène défectueux. 

Il existe plusieurs types de drépanocytose selon le type de mutation présent sur le gène au niveau du chromosome 11. La mutation “S” est la plus fréquente et celle qui entraîne les symptômes les plus graves. 

La drépanocytose homozygote

Lorsque l’enfant est porteur des deux copies du gène muté, c’est-à-dire que la copie du gène transmise par la mère et celle transmise par le père sont altérées par la même mutation, la maladie est dite homozygote.
L’enfant est donc malade.
Si les deux mutations sont identiques, par exemple dans le cas de la mutation “S”, l’enfant présente une drépanocytose homozygote S/S.
Dans les autres formes de la maladie, les personnes sont porteur d’une copie du gène avec la mutation “S” mais la seconde copie porte une mutation différente. 

La drépanocytose hétérozygote

Lorsque l’enfant ne présente qu’un seul chromosome (une seule copie) porteur de la mutation, qu’il soit transmis par le père ou par la mère, la maladie est dite hétérozygote. Il présente alors une copie du gène muté “S”, et une copie du gène sain “A”.
L’enfant est alors un “porteur sain” (S/A) : c'est-à-dire qu’il n’est pas malade mais seulement porteur de la mutation, qu’il peut donc transmettre à son tour.  

Quels sont les principaux symptômes de drépanocytose ?

Les symptômes de la drépanocytose sont nombreux, ils sont très variables d’une personne à l’autre et dépendent aussi de l’âge.
La sévérité de la maladie est également variable en fonction des personnes et au cours du temps pour une même personne.
Les complications graves peuvent cependant survenir tout au long de la vie. 

Les trois principales manifestations de la maladie sont : 

• L’anémie 

  • C’est un manque de globules rouges qui se traduit par : 

    • une pâleur ;

    • de la fatigue et une sensation générale de faiblesse ; 

    • un ictère (coloration jaune du blanc des yeux et de la peau et urines foncées) ; 

    • un essoufflement; 

    • une tachycardie (accélération des battements du cœur).  

  • C’est souvent le premier signe de la maladie.

  • L’anémie est chronique dans la drépanocytose (c’est-à-dire permanente), et souvent bien tolérée par les patients drépanocytaires qui s’y adaptent généralement bien. Parfois, les seuls signes visibles sont la fatigabilité et l’ictère, qui n’ont pas de conséquences graves. 

  • Elle varie au cours du temps et peut s’aggraver brutalement, en dehors des complications. 

• Les crises douloureuses ou crises vaso-occlusives

  • Elles sont dues à une mauvaise oxygénation de certains organes du fait de l’obstruction des petits vaisseaux sanguins par les globules rouges déformés. 

  • C’est la manifestation la plus fréquente de la maladie. 

  • Elles sont plus fréquentes et plus graves chez les enfants.

  • Elles sont favorisées notamment par la déshydratation, le froid, la chaleur, l’altitude, le stress, les efforts excessifs, les infections, la fièvre.

  • Elles se manifestent par : 

    • des douleurs vives et brutales dans certaines parties du corps, fréquentes au niveau des os, des pieds et des mains, des poumons, du cerveau et du ventre, mais toutes les parties du corps peuvent être touchées ;

    • les douleurs peuvent être aiguës (soudaines et durant quelques heures à quelques jours) ou chroniques (plusieurs semaines). Les deux types de douleurs peuvent coexister chez un même individu. 

  • Chez les enfants de moins de 2 ans, une crise vaso-occlusive au niveau des os des pieds et des mains se traduit par des gonflements chauds et douloureux. Les maux de ventre chez les enfants sont également fréquents. 

  • Lorsque la crise touche le cerveau, les symptômes sont similaires à ceux des accidents vasculaires cérébraux : maux de têtes ou troubles neurologiques soudains, pertes d’attention, problèmes d’apprentissage… Ce sont les crises les plus fréquemment observées chez les enfants de 4 à 6 ans. 

• La sensibilité augmentée aux infections 

  • Les personnes qui souffrent de drépanocytose, et en particulier les enfants de moins de 5 ans, sont particulièrement sensibles aux infections, notamment bactériennes, qui peuvent se développer de manière fulgurantes et doivent être traitées très rapidement. 

  • Les épisodes de fièvre sont donc plus fréquents et une température supérieure à 38,5° chez un enfant atteint de drépanocytose est un signe d’alerte qui doit inciter à consulter en urgence. 

  • D’autre part, les infections aggravent également les autres symptômes propres à la maladie : aggravation de l’anémie et des crises vaso-occlusives avec un risque de complication important. 

  • C’est un risque de mortalité important, en particulier chez les enfants. 

Quelles sont les complications possibles ?

Séquestration splénique 

C’est une anémie aiguë compliquant l’anémie chronique. Elle est due à l’accumulation des globules rouges dans la rate où ils sont rapidement détruits.

Les symptômes sont : 

• douleurs abdominales ;

• augmentation soudaine du volume de la rate (splénomégalie) ; 

• pâleur marquée et aggravation de tous les symptômes de l’anémie.  

C’est une urgence absolue car elle est potentiellement mortelle, en particulier chez les enfants de moins de 7 ans. 

Crise aplasique ou crise érythroblastique 

Elle est due à l’arrêt temporaire de production des globules rouges qui aggrave l’anémie chronique. 

Les symptômes sont :  

• ceux d’une anémie sévère : essoufflement, fatigue intense, pâleur marquée, augmentation du rythme cardiaque (tachycardie) ; 

• douleurs abdominales, perte d’appétit, vomissements ;

• maux de tête ; 

• fièvre. 

Généralement transitoire, elle est souvent liée à une infection, notamment par le parvovirus B9 (“cinquième maladie” infantile, fréquente et bénigne passant souvent inaperçue chez les enfants non drépanocytaires) ou une carence en acide folique (vitamine B9). 

Syndrome thoracique aigu 

C’est une complication grave et fréquente dans les jours suivant l’installation d’une crise vaso-occlusive. Il doit être pris en charge en urgence. 
C’est la première cause de décès des patients atteints de drépanocytose. 

Les symptômes sont : 

• douleurs dans la poitrine ; 

• gêne ou difficultés respiratoires, respiration rapide ;

• toux ; 

• fièvre.

Accidents vasculaires cérébraux (AVC) et Accident ischémiques transitoires (AIT)

Ils touchent surtout les enfants entre 4 et 6 ans, mais peuvent toucher aussi les adultes. 
Les symptômes apparaissent et disparaissent brutalement mais le risque de récidive est élevé. Il est possible que l’enfant n’ait aucune séquelle, mais dans de nombreux cas il persiste des dommages au niveau du cerveau avec des séquelles motrices et/ou intellectuelles. 

Les symptômes sont très variables : 

• perte de sensibilité ou de force dans un bras, une jambe, la moitié du visage ou tout un côté du corps ; 

• paralysie d’un côté du corps ou d’un membre (hémiplégie) ; 

• maux de têtes ;

• difficultés soudaines à parler (aphasie) ; 

• troubles de l’équilibre ; 

• convulsions ; 

• coma. 
  

des maux de tête violents ou des difficultés d’apprentissage soudaines peuvent être des signes d’alerte. 

Complications chroniques

Elles peuvent survenir à tout âge mais touchent surtout les adultes : 

• arthrose au niveau des articulations ;

• fragilité osseuse (nécrose, ostéoporose) ; 

• essoufflement à l’effort et lésions pulmonaires (hypertension artérielle pulmonaire) ;

• atteinte et fatigabilité cardiaque ;

• insuffisance rénale chronique ;

• atteinte des yeux (saignement qui entraînent une limitation du champ visuel) ;

• ulcères des jambes ;

• calculs dans la vésicule biliaire ;

• atteinte du foie ;

• érections inopinées et très douloureuses pouvant durer plusieurs heures voire plusieurs jours (priapisme), avec risque de lésion définitive et d’impuissance (c’est une urgence médicale) ;

• retard de croissance et de puberté.

À toutes ces complications peuvent également s'ajouter des infections.

Drépanocytose et grossesse

Les femmes drépanocytaires ou porteuses du gène de la maladie sont plus susceptibles d’avoir des problèmes durant la grossesse, lesquels peuvent affecter leur santé et celle de leur futur bébé. 

Durant la grossesse, le nombre et la gravité des complications de la maladie peuvent augmenter. 
De plus, les femmes souffrant de drépanocytose ont un risque plus élevé de développer certaines maladies de la grossesse (hypertension artérielle, prééclampsie, accidents thromboemboliques, infections...) 

La drépanocytose peut également avoir des conséquences pour le fœtus : retard de croissance, naissance prématurée, diminution du tonus musculaire, faible poids de naissance, voire décès avant le terme. 

Par conséquent, ces femmes drépanocytaires doivent avoir un suivi et un encadrement multidisciplinaire rapproché tout au loin de la grossesse, ainsi que des soins précoces pour le nouveau-né. 

Comment la dépister ?

Le diagnostic de la maladie est fait en examinant la forme des globules rouges, en analysant l’hémoglobine et en pratiquant des tests génétiques. 

Ceci est réalisé à partir d’un échantillon de sang analysé par différentes méthodes. 

En France, le diagnostic de la drépanocytose est essentiellement fait grâce au dépistage à la naissance (néonatal). Des diagnostics de drépanocytose plus tardifs sont également faits, notamment chez des personnes qui sont nées à l’étranger ou qui n’ont pas bénéficié d’un dépistage à la naissance, sur la base des symptômes et de l’origine ethnique. 

Le dépistage néonatal

Le dépistage de la drépanocytose à la naissance n’est pas systématique sur l’ensemble du territoire français. Il l’est par contre dans les départements d’outre-mer et dans certaines maternités de la métropole. Il est également réalisé systématiquement chez les enfants nés de parents issus des populations les plus concernées par la maladie. Cependant, cela expose à la possibilité d’une absence de diagnostic précoce lorsque le risque n’a pas pu être identifié par l’équipe soignante. 

Il est réalisé à la maternité à la 72ème heure de vie du nourrisson à partir d’un échantillon sanguin prélevé au niveau du talon du nouveau-né (test de Guthrie).

Le diagnostic prénatal

Chez un couple à risque d’avoir un enfant malade (ayant déjà eu un enfant atteint ou si les parents se savent porteur de l’anomalie génétique), un dépistage prénatal peut être proposé dans le cadre d’un conseil génétique. 

Le but du diagnostic prénatal est de déterminer au cours de la grossesse si l’enfant à naître est porteur ou non de la maladie en recherchant le gène responsable de la mutation soit par un prélèvement placentaire (choriocentèse) entre la 10ème et la 12ème semaine d’aménorrhée (absence de règles), soit par prélèvement dans le liquide amniotique (amniocentèse) vers la 16ème semaine d’aménorrhée. Ces examens entraînent un faible risque de fausse couche. 

Une fois le résultat connu et s’il s’avère que le fœtus est porteur de la maladie, les parents qui le souhaitent peuvent demander une interruption médicale de grossesse (IMG). 

Le diagnostic préimplantatoire

En France, le diagnostic préimplantatoire (DPI) reste un processus long, lourd et très encadré.
Il n’est envisagé que pour les couples présentant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité et reconnue comme incurable au moment du diagnostic, dont ceux ayant déjà eu un enfant atteint ou, chez ceux sans enfant, lorsque les deux partenaires sont connus comme porteurs sains et sont opposés à une interruption de grossesse dans le cas où un diagnostic prénatal révélerait un foetus atteint. 

Dans ce cas, des embryons sont produits in vitro à partir des cellules reproductrices des deux parents, puis l’ADN de ces embryons est analysé pour sélectionner ceux qui ne présentent pas de mutation. Ils seront ensuite implantés chez la mère.  

Quel traitement contre la drépanocytose ?

Actuellement, il n’y a qu’un seul traitement qui peut traiter durablement la maladie : la greffe de moelle osseuse. Elle consiste à remplacer la moelle qui fabrique les globules rouges anormaux par une moelle saine (prélevée sur un membre de la famille compatible) qui fabriquera des globules rouges normaux. Cette procédure est réservée à un très petit nombre de malades présentant une forme très sévère de la maladie ou ayant un risque de mortalité précoce. C’est une opération lourde qui nécessite un traitement très lourd et peut entraîner de nombreuses complications graves et potentiellement mortelles. 

Il n’existe pas d’autres traitements permettant de guérir de la drépanocytose à l’heure actuelle.
Les traitements mis en place sont donc ceux des symptômes et des complications de la maladie : antalgiques, vitamines, transfusion si nécessaire pour l’anémie, antibiotiques pour les infections, oxygénothérapie, traitement de fond, traitement des complications. Ils permettent une amélioration de la qualité de vie et du pronostic vital des patients. 

Comment prévenir la drépanocytose ?

Il n’est pas possible de prévenir l’apparition d’une maladie héréditaire, cependant il est possible de limiter l’apparition et la gravité des complications grâce à plusieurs moyens : 

• le suivi et le dépistage précoce de la maladie ;

• le suivi rapproché avec examens réguliers notamment :

  • échographie-doppler transcrânienne (à travers les os du crâne) chez les enfants pour la détection précoce des AVC ou AIT) ;

  • analyse de sang ;

• être à jour dans les vaccinations. Chez les personnes atteintes de drépanocytose, s’ajoutent d’autres vaccinations en plus de celles habituelles notamment vaccination contre les méningocoques ACYW135, grippe, pneumocoques, ainsi que hépatite A, typhoïde et autres maladies infectieuses en cas de voyage et en fonction de la destination. 

• traitement préventif par antibiotique dans l’enfance pour limiter le risque de mortalité par infection grave ;

• supplémentation en vitamines, notamment vitamine B9 (folate) ;

• lors de toute consultation médicale avec un nouveau professionnel de santé, ou en cas d'urgence, il est impératif de faire part du diagnostic à l’équipe soignante et de signaler les traitements médicamenteux en cours. Pour les malades possédant une carte personnelle de soins et d’urgence, il leur est recommandé de la présenter au personnel soignant des urgences. Ils peuvent mettre en contact leur médecin référent avec le personnel soignant si nécessaire ;

• mise en place et respect de règles dans la vie quotidienne pour les patients : 

  • une bonne hygiène corporelle est nécessaire (brossage de dents, lavage des mains avant chaque repas) pour éviter les infections ;

  • maintenir une bonne hygiène buccodentaire et une surveillance régulière des dents et des gencives par un dentiste ; 

  • désinfecter rapidement toutes les plaies, même les plus petites ; 

  • maintenir une bonne hydratation : au moins 1,5 litres par jour pour un adulte, et entre 1 à 2 litres pour un enfant en fonction de son âge. Boire davantage par temps chaud ou lors d’activités physiques ou sportives.  Toujours avoir une bouteille d’eau sur soi, surtout à l’école ;

  • éviter les refroidissements (bains en eau froide de moins de 25°C, ne pas appliquer de poches de glace en cas de chute) ; 

  • se protéger contre la chaleur (se protéger du soleil, éviter de sortir aux heures trop chaudes, éviter les saunas ou les hammams) ; 

  • éviter les activités physiques intenses ou violentes ; 

  • éviter la réduction du taux d’oxygène dans le sang (altitude supérieures à 1500m, avions mal pressurisés, plongée sous-marine) ; 

  • éviter tout ce qui peut bloquer la circulation du sang (croiser les jambes, porter des vêtements serrés) ; 

  • avoir une alimentation équilibrée et diversifiée ; 

  • ne pas fumer, limiter sa consommation de boissons alcoolisées ; 

  • dormir suffisamment et veiller à réduire son niveau de stress ; 

  • surveiller la couleur de ses muqueuses (conjonctive des yeux par exemple) et de ses urines (boire davantage si elles sont plus foncées) ; 

  • éviter les voyages ou sorties où les conditions d’hygiène ne sont pas bonnes du fait du risque d’infections ;

  • rester vigilant sur les signes d’anémie, de crise vaso-occlusive ou de fièvre (toujours à voir un thermomètre à portée de main y compris en déplacement) ; 

  • ne pas pratiquer l’automédication. 

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